可撑开及普通锁定加压钢板内固定修复老年骨质疏松性桡骨远端骨折：桡骨长度与腕关节功能恢复比较

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.04.016

中国组织工程研究 ›› 2015, Vol. 19 ›› Issue (4): 584-589.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.2015.04.016

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可撑开及普通锁定加压钢板内固定修复老年骨质疏松性桡骨远端骨折：桡骨长度与腕关节功能恢复比较

王斌，高益，徐建达，谢子康，沈鹏飞，郑冲，瞿玉兴

南京中医药大学附属常州市中医医院骨科，江苏省常州市 213003

修回日期:2015-01-04 出版日期:2015-01-22 发布日期:2015-01-22
通讯作者: 瞿玉兴，教授，博士，主任医师，硕士生导师，南京中医药大学附属常州市中医医院骨科，江苏省常州市 213003
作者简介:王斌，男，1982年生，江苏省常州市人，汉族，2008年东南大学医学院毕业，硕士，主治医师，主要从事创伤研究。
基金资助:
常州市科技局常州市科技计划项目(CY20130014)

Adjustable and ordinary locking compression plates for the repair of osteoporotic distal radius fractures: comparison of radial length and wrist function recovery

Wang Bin, Gao Yi, Xu Jian-da, Xie Zi-kang, Shen Peng-fei, Zheng Chong, Qu Yu-xing

Department of Orthopedics, Changzhou TCM Hospital Affiliated to Nanjing University of Traditional Chinese Medicine, Changzhou 213003, Jiangsu Province, China

Revised:2015-01-04 Online:2015-01-22 Published:2015-01-22
Contact: Qu Yu-xing, Professor, M.D., Chief physician, Master’s supervisor, Department of Orthopedics, Changzhou TCM Hospital Affiliated to Nanjing University of Traditional Chinese Medicine, Changzhou 213003, Jiangsu Province, China
About author:Wang Bin, Master, Attending physician, Department of Orthopedics, Changzhou TCM Hospital Affiliated to Nanjing University of Traditional Chinese Medicine, Changzhou 213003, Jiangsu Province, China
Supported by:
the Changzhou Science and Technology Project of Changzhou Municipal Science and Technology Bureau, No. CY20130014

摘要/Abstract

摘要：

背景：运用锁定钢板修复骨质疏松性桡骨远端骨折已取得了良好的效果，但应用不同类型钢板内固定后桡骨远端相关解剖参数的变化仍不清楚。

目的：通过与普通锁定加压钢板进行比较，探讨可撑开锁定加压钢板置入内固定对老年骨质疏松性桡骨远端骨折患者腕关节功能及桡骨长度恢复的修复效果。

方法：对2012年1月至2014年1月南京中医药大学附属常州市中医医院骨科收拾的38例骨质疏松性桡骨远端骨折患者进行回顾性分析，根据内固定方案将患者分为两组，其中可撑开锁定钢板组22例，普通锁定钢板组16例，骨折分型采用 AO分型，均采用掌侧入路。测量并对比两组患者术后及随访末X射线掌倾角、尺偏角、桡骨长度，根据Denis标准进行腕关节功能评估。

结果与结论：所有病例均得到随访，随访时间5-26个月。患者均获得骨性愈合，愈合时间为9-16周，平均12.3周。内固定后两组掌倾角均值分别为10.6°和11.3°，尺偏角均值分别为21.1°和19.2°；随访末两组掌倾角均值分别为8.5°和8.5°，尺偏角均值分别为17.9°和15.8°，差异均无显著性意义(P > 0.05)。内固定后两组桡骨短缩均值分别为0.5 mm和1.1 mm，随访末两组桡骨短缩均值分别为0.9 mm和1.4 mm，差异均有显著性意义(P < 0.05)。内固定后Dienst功能评估：可撑开组优16例，良6例；普通组优11例，良5例，两组差异无显著性意义(P > 0.05)。提示运用可撑开锁定加压钢板内固定修复老年骨质疏松性桡骨远端骨折能获得良好的术后掌倾角、尺偏角及腕关节功能，且其对桡骨长度的恢复较普通锁定加压钢板更好，并能在随访期间得到维持。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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关键词: 植入物, 骨植入物, 桡骨远端骨折, 骨质疏松症, 可撑开锁定加压钢板, 桡骨短缩, Dienst功能评估

Abstract:

BACKGROUND: Locking compression plate in the treatment of osteoporotic distal radius fractures has achieved good results, but the changes in anatomic parameters of the distal radius after fixation with different kinds of plates remain unclear.

OBJECTIVE: To investigate the clinical outcomes of the adjustable locking compression plate for treatment of osteoporotic distal radius fractures by comparing with the ordinary locking compression plate.

METHODS: A total of 38 patients with osteoporotic distal radius fractures, who were treated in the Department of Orthopedics, Changzhou TCM Hospital Affiliated to Nanjing University of Traditional Chinese Medicine from January 2012 to January 2014, were retrospectively analyzed. According to the fixation schemes, the patients were divided into adjustable locking compression plate group (n=22) and ordinary locking compression plate group (n=16). Fractures were assessed by the AO type, and all incisions were from palm side. The volar tilt, radial inclination, and radial length were recorded and compared between the two groups after surgery and during final follow-up. Wrist function was assessed according to Denis Standard.

RESULTS AND CONCLUSION: All patients were followed up from 5-26 months. All the patients got bone union at an average of 12.3 weeks (range from 9-16 weeks). The volar tilt was 10.6° and 11.3°, and the radial inclination was 21.1° and 19.2° in average instantly after operation, respectively in two groups. At the latest follow up, the volar tilt was 8.5° and 8.5°, and the radial inclination was 17.9° and 15.8° in average, respectively, which did not show significant differences (P > 0.05). The radial shortening values were 0.5 mm and 1.1 mm instantly after operation in two groups. At the latest follow up, the radial shortening values were 0.9 mm and 1.4 mm during final follow-up in the two groups, which exhibited significant differences (P < 0.05). According to Dienst assessment, in adjustable locking compression plate group, 16 cases were excellent, and 6 were good. In ordinary locking compression plate group, 11 cases were excellent, and 5 were good. There was no statistical difference between the two groups (P > 0.05). These results confirmed that the adjustable locking compression plate can obtain good volar tilt, radial inclination and wrist function in treating the osteoporotic distal radius fractures. Compared to the ordinary locking compression plate, it has better restoration of the radial length, which can be maintained during the follow up.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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Key words: Radius, Fractures, Bone, Osteoporotic Fractures, Internal Fixators, Follow-Up Studies

中图分类号:

R318

王斌，高益，徐建达，谢子康，沈鹏飞，郑冲，瞿玉兴. 可撑开及普通锁定加压钢板内固定修复老年骨质疏松性桡骨远端骨折：桡骨长度与腕关节功能恢复比较[J]. 中国组织工程研究, 2015, 19(4): 584-589.

Wang Bin, Gao Yi, Xu Jian-da, Xie Zi-kang, Shen Peng-fei, Zheng Chong, Qu Yu-xing. Adjustable and ordinary locking compression plates for the repair of osteoporotic distal radius fractures: comparison of radial length and wrist function recovery[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2015, 19(4): 584-589.

图/表（结果） 2

2.1 参与者数量分析 按意向性处理，纳入38例女性骨质疏松性桡骨远端骨折患者，分为两组，可撑开锁定钢板组22例，普通锁定钢板组16例。全部进入结果分析，无脱落。两组患者分组流程图见图2。

2.2 基线资料比较 两组患者术前一般资料比较差异无显著性意义，资料可比性好(见表1)。

2.3 术后随访X射线测量指标及腕关节功能比较 所有患者均获随访，随访时间5-26个月。所有患者均获得骨性愈合，愈合时间为9-16周，平均12.3周。

内固定后两组掌倾角均值分别为10.6°和11.3°，尺偏角均值分别为21.1°和19.2°；随访末两组掌倾角均值分别为8.5°和8.5°，尺偏角均值分别为17.9°和15.8°，差异均无显著性意义。内固定后两组桡骨短缩均值分别为0.5 mm和 1.1 mm，差异有显著性意义(P < 0.05)，可撑开组较普通组更好的恢复了桡骨长度。随访末，两组桡骨短缩均值分别为0.9 mm和1.4 mm，差异有显著性意义(P < 0.05)，可撑开组较普通组最终获得了更好的桡骨长度。内固定后Dienst功能评估：可撑开组优16例，良6例；普通组优11例，良5例，两组比较，差异无显著性意义(见表2)。

2.4 典型病例

病例1：女性患者，67岁，术前尺偏角5°，掌倾角-23°，桡骨短缩3 mm；运用可撑开锁定钢板修复，术后第2天尺偏角20°，掌倾角6°，桡骨短缩0 mm；内固定取出后尺偏角20°，掌倾角5°，桡骨短缩0 mm (见图3)。

病例2：女性患者，65岁，术前尺偏角5°，掌倾角-5°，桡骨短缩1 mm；运用普通锁定钢板修复，术后第2天尺偏角21°，掌倾角7°，桡骨短缩1 mm；内固定取出后尺偏角18°，掌倾角7°，桡骨短缩2 mm(见图4)。

2.5 不良事件 本组患者术后均未出现神经、血管损伤、感染、骨不连、钢板断裂等并发症。

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引言

骨质疏松是全身性的疾病，其特点是使全身骨量明显减少、骨皮质变薄、骨骼强度降低，其最常见也是最严重的并发症就是骨折。桡骨远端骨质疏松性骨折占有的比例最大，达到26%^[1]，其临床特点是关节面常压缩、塌陷，骨折块的粉碎程度高，且稳定性差，给治疗带来了困难^[2]。如采用保守治疗，常难以完成对骨折的复位及牢靠固定，且对桡骨轴向维持效果较差，在腕部肌肉的收缩下必然导致轴向短缩以及关节炎的发生，并会由于制动而加重原有的骨质疏松及不利于功能恢复^[3-4]，同时增加再移位和再骨折的发生。

桡骨远端骨折治疗的目的是要恢复关节面的光整和尺桡骨远端之间的相对关系，提高腕关节的功能^[5]。当桡骨远端关节面移位超过2 mm时，局部应力将增加27%-51%，同时应力中心将大部分转移到尺骨，产生腕关节位置和运动的变化，导致腕关节的创伤性关节炎，从而影响腕关节的功能^[6]。大多数学者对于桡骨远端的关节内、不稳定骨折更倾向于手术治疗^[7-8]，特别是对骨质疏松性桡骨远端骨折，更需进行解剖复位和坚强固定^[9-10]，这样患者能进行早期活动，既减少了腕关节功能障碍，又降低了失用性骨质疏松的发生。

近年来桡骨远端锁定加压钢板的应用越来越多，其为骨质疏松性桡骨远端骨折的临床治疗提供了一种有效的方法^[11-12]。而大多学者选择掌侧锁定钢板，认为其可尽量减少肌腱相关并发症，并因其符合微创内固定原则^[13]，在固定牢靠、利于早期锻炼的同时^[14]，减少了背侧入路的并发症^[15-16]，取得了良好的效果^[17-18]。

但是，目前对术后桡骨远端相关解剖参数变化的随访比较研究仍很少见。南京中医药大学附属常州市中医医院骨科自2012年1月至2014年1月，首次采用一种新型可撑开锁定加压钢板治疗了22例骨质疏松性桡骨远端骨折患者，取得了良好的修复效果。同时，作者将其结果和普通锁定加压钢板修复的16例患者进行比较，分析对比两组桡骨远端解剖参数随访结果的差异。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
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材料方法

设计：对比观察试验。

时间及地点：于2012年1月至2014年1月在南京中医药大学附属常州市中医医院骨科完成。

对象：收集2012年1月至2014年1月于南京中医药大学附属常州市中医医院骨科治疗的38例女性骨质疏松性桡骨远端骨折患者的临床资料，年龄61-72岁。致伤原因：自行滑倒跌伤28例，交通事故10例。骨折分型采用AO分型，其中A3型9例，B1型5例，B3型6例，C1型13例， C2型5例。术前X射线资料：掌倾角-23°至7°，尺偏角4°-16°，桡骨短缩为1-6 mm。受伤至手术时间(术前时间)为2-6 d。本组38例患者根据内固定方案分为两组，采用可撑开锁定钢板22例，普通锁定钢板16例，均采用掌侧入路。

纳入标准：①年龄> 60岁，X射线片显示桡骨远端骨折，且符合原发性骨质疏松诊断标准^[19]，骨密度结果T值 < -2.5 SD以上。②对于闭合复位后不稳定，残留移位达以下标准者采用手术治疗：a.掌倾角丢失>15°；b.尺偏角丢失>15°；c.桡腕关节面移位> 2 mm；d.桡骨短缩大于5 mm。③患者对治疗及试验方案知情同意，且得到医院伦理委员会批准。

排除标准：有严重的心脑血管疾病不能耐受手术者。不愿意参加本研究者。

材料：采用可撑开锁定钢板22例(专利号：ZL201120229583.7，华森医疗器械有限公司)，型号规格：YSZ46 3孔或5孔，型式：可调型，此钢板材料为医用钛，符合GB\T13810标准，解剖设计，有利于骨骼形态的重建，且组织相容性较好；同时，该钢板采用热压成型工艺，具有较长的疲劳寿命；采用普通锁定加压钢板16例(康辉医疗器械有限公司)，钢板为桡骨远端掌侧柱Ⅱ型锁定加压钢板，纯钛材料，商品名：Monoloc，型号规格：SDXG59 2.0×3孔或2.0×5孔。

方法：

骨密度测量：所有患者术前均采用法国DMS公司生产的OSTEOCOREⅢ双能X射线骨密度仪检测椎体的骨密度。骨密度结果判定：T值> -1.0 SD为正常骨量；-2.5 SD < T值<-1.0 SD为骨量减少；T值<-2.5 SD以上为骨质疏松症。

可撑开锁定加压钢板组修复方法：采用臂丛麻醉，取仰卧位，患者患肢外展、前臂旋后位放于手术桌上。自近桡骨茎突处，沿腕横纹弧向桡侧腕屈肌肌腱表面，向近端延伸，作10 cm左右弧形切口。于桡侧腕屈肌桡侧分离进入，向两侧牵开保护桡动脉、正中神经，纵向切开旋前方肌，骨膜下剥离，显露骨折端及关节面。适度牵引下结合撬拨复位，首先恢复桡骨与尺骨的相对长度，然后再调整掌倾角、尺偏角，最后仔细复位关节面主要骨块，恢复关节面平整性后用克氏针临时固定，选取适当长度可撑开锁定加压钢板(见图1A)，先置入最远端近桡腕关节面软骨下的3枚锁定螺钉^[20]，如先前掌倾角复位尚不满意，可按压钢板近端，借助钢板固定倾角设计的杠杆力恢复桡骨掌倾角，紧贴滑动孔槽远端置入滑槽钉并部分旋紧，紧贴可调槽远端插入中空调节扳手，经其中空导向钻孔后插入固定轴，旋转调节扳手撑开骨折远端关节面至满意位置(见图1B)，旋紧滑槽钉固定，置入剩余锁定螺钉。仔细冲洗，如为C型骨折，则于骨缺损处植骨，如掌侧植骨困难，可取背侧3 cm左右辅助切口植骨。常规C型臂X射线机下透视，观察骨折复位情况。术后于切口内常规放置皮片引流，逐层缝合。

普通锁定加压钢板组修复方法：麻醉、体位、手术切口同上。骨折端撬拨复位后，克氏针临时固定，取适当长度的钢板，调整好放置位置后，首先安装普通加压螺钉，使钢板尽量贴近桡骨而减少术后钢板对肌肉活动的影响，而后逐个安装锁定螺钉。植骨、缝合情况同前。

围手术期处理：患者入院即给予钙尔奇D 600 mg/片口服，2次/d，每次1片；阿法骨化醇(法能)口服，0.5 μg/d，直至骨折愈合。术后常规放置皮片引流，并于24 h内拔除，预防感染3 d，C型骨折予以石膏固定腕关节于功能位两三周，其余患者于麻醉消退后在康复师指导下行手指主被动屈伸运动，并逐渐进行腕关节屈伸运动。对于有条件的患者，术后1周后给予唑来膦酸(密固达)静脉输注5 mg/(次•年)治疗骨质疏松。

主要观察指标：于术前及术后第2天常规摄X射线片，以100%缩放率测量桡骨远端关节面尺侧缘与尺骨远端关节面桡侧缘高度差为桡骨短缩，同时记录掌倾角、尺偏角，比较术前、术后第2天及随访末的参数变化(对内固定取出患者，随访末数据即为取出后摄片所得)。2名骨科医师以同样方法测量，以测量数据的均值作为最终数据。

根据Dienst标准行腕关节功能评估^[21]，具体标准如下：优：腕关节无疼痛，活动不受限，功能无损伤影响，握力与对侧相同，掌屈或背伸减少< 15°；良：腕关节偶然疼痛，剧烈活动受限感，功能及握力接近正常，掌屈或背伸减少15°-30°；可：腕关节经常疼痛，工作时活动轻度受限，功能及握力减弱，掌屈或背伸减少30°-50°；差：腕关节持续疼痛，工作能力减弱，正常劳动受限，功能及握力明显减弱，掌屈或背伸减少> 50°。

统计学分析：统计学分析由高益、谢子康完成。运用SAS8.1统计软件进行分析，计量资料以x(_)±s表示，两组患者年龄、术前X射线测量及术前时间的比较采用独立样本的t 检验；计数资料(致伤原因、骨折分型及术后Dienst功能评估)的比较采用Fisher确切概率法，P < 0.05为差异有显著性意义。

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讨论

3.1 可撑开锁定钢板的特点及其对桡骨短缩和腕关节功能的影响 骨质疏松性桡骨远端骨折常出现桡骨短缩，其对于腕关节的解剖关系和力学应变都会造成影响^[22]。本组38例骨折患者骨密度T均< -2.5，均可诊断为严重骨质疏松症，其桡骨均有短缩最大达6 mm，可见骨质疏松是影响桡骨短缩的因素。而桡骨短缩是腕关节功能障碍的独立危险因素^[23]，当桡骨短缩> 2.5 mm时，桡骨载荷明显减少，尺骨载荷明显增加，极易造成下尺桡关节失稳，进而继发创伤性腕关节炎^[24]。作者首次将可撑开钢板应用于骨质疏松性桡骨远端骨折，此种钢板于术中最大可获得6 mm的撑开，通过比较，发现可撑开组术后及随访末测得桡骨短缩为0.5 mm及0.9 mm，较普通组1.1 mm及1.4 mm明显降低，表明其可撑开调节作用利于骨折的复位。同时，由于锁定钢板本身具有的角稳定作用，而且掌侧钢板本身在预防骨折塌陷方面具有优势^[25]，使得桡骨长度的恢复能够得到维持。

薛理新等^[26]研究表明，桡骨短缩与年龄、骨质疏松、AO 分型、植骨与否、固定方式等诸多变量均存在相关性。由于C型骨折较粉碎，常出现骨质缺损，复位后关节面常失去有效支撑，极易导致复位失败或丢失^[27]。故对于此型骨折，需要植骨，以便起到支撑塌陷的关节面和促进骨折愈合的作用。针对桡骨术后再短缩的相关因素，对于C型骨折(本组共18例)，作者于术中均进行植骨治疗，这可能是术后桡骨长度能够得以维持的另一原因。与舒敏锐等^[17]不同，本组大多选择异体骨植骨，在取得良好临床疗效的同时，避免了骨供区的相关并发症。与此同时，薛理新等^[26]发现在医师指导下的锻炼较自行锻炼发生桡骨短缩更少，本研究中，所有患者均是在医师指导下进行康复锻炼指导，这可能也是术后桡骨长度能够得以维持的原因。

另外，两组于术后均取得了良好的腕关节功能，分析两组功能均较好且相似的原因，一方面，两组桡骨长度的恢复均促进了腕关节功能的恢复；另一方面，两组桡骨短缩都在1 mm上下，这可能对功能的影响区别不大。但是，可撑开钢板组对桡骨长度的恢复更佳，是不是能降低远期的创伤性关节炎发生率及提高远期的腕关节功能，仍需要进一步研究。

本组骨质疏松性桡骨远端关节内骨折病例共29例(B型11例，C型18例)，运用两种掌侧锁定钢板治疗，随访末均获得了优良的腕关节功能(见表2)。故作者认为，对于桡骨远端关节内骨折应用手术治疗对术后功能恢复具有积极意义。

3.2 手术技巧及围手术期处理 桡骨远端存在特有的解剖结构，正常时掌倾角为10°-15°，尺偏角为20°-25°，桡骨远端尺侧关节面和尺骨远端桡侧关节面相对。姜保国等^[28]认为桡骨的短缩将导致腕关节活动度的显著下降及活动时的疼痛，是影响腕关节功能最主要的因素，术中首先应恢复桡骨与尺骨的相对长度，其次是恢复关节面的平整、尺偏角及掌倾角。同样的，本组在术中通过牵引结合撬拨，首先也是恢复桡骨与尺骨的相对长度，与他们不同的是作者将恢复关节面平整这一步骤放到最后，因为作者认为如果将调整掌倾角、尺偏角放到最后进行，其过程中可能破坏已经整复平整了的关节面。另外，作者也认为尺偏角在整复时较易恢复，而掌倾角的维持较不易，常有不能复位至正常的病例(见图2)。但因为掌倾角的减小一般不会对腕关节功能造成较大的影响^[13]，故本组病例仍取得了满意的腕关节功能。

研究表明，存在前臂远端骨折史者，46%女性和30%男性将在未来7年内发生骨折，其骨折风险在未来10年和20年分别达55%和80%。运用锁定钢板治疗，术后桡骨远端骨密度的降低明显低于保守治疗^[2]，这提示手术治疗对预防再骨折是有积极意义的。而掌侧锁定钢板治疗不稳定桡骨远端骨折可允许早期腕关节功能锻炼，这样也避免了失用性骨质疏松，促进了功能恢复^[29-30]。同时，术后联合使用抗骨质疏松药物，可增加骨密度，进一步加强内固定效果，促进骨折愈合，提高腕关节功能^[31]。另一方面，陈旸等^[32]研究认为，术前存在的骨质疏松症可以影响桡骨远端骨折患者术后的功能。这些正反两方面的证据都提示治疗原发病骨质疏松症在整个骨折治疗中是十分重要的，这对降低此类患者未来再骨折发生率和提高其生活质量都有重要意义。本组于术后常规予钙尔奇D和阿法骨化醇进行基础性治疗，少数患者甚至运用唑来膦酸静滴，这些治疗也可能是术后获得良好腕关节功能的原因之一。

3.3 不足之处 首先，涉及关节面的骨折创伤性关节炎的发生率接近40%，而本研究的随访时间尚短，是否会随着时间的推移而出现较高的创伤性关节炎发生率，从而影响远期的腕关节功能，尚需进一步随访。另外，本组病例数较少，今后仍需进行大样本的对照研究。

总之，运用可撑开锁定加压钢板治疗老年骨质疏松性桡骨远端骨折能获得良好的术后掌倾角、尺偏角及腕关节功能，且其对桡骨长度的恢复较普通锁定加压钢板更好，并能在随访期间得到维持，值得推广。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
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可撑开及普通锁定加压钢板内固定修复老年骨质疏松性桡骨远端骨折：桡骨长度与腕关节功能恢复比较

Adjustable and ordinary locking compression plates for the repair of osteoporotic distal radius fractures: comparison of radial length and wrist function recovery

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